사람은 차별하지만, 바이러스는 차별하지 않아요

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관리자
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2023-03-14 16:50
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국제연합(UN) 산하 에이즈 전담기구인 유엔에이즈계획(UNAIDS)이 발표한 2022년 최신 보고서에 따르면, 2021년 전세계 신규 HIV 감염인 수는 약 150만명으로 글로벌 목표보다 100만명 이상 많은 수를 기록했다.

2030년까지 AIDS 종식을 선언한 UNAIDS는 HIV 예방 노력을 첫 번째 주요 활동으로 꼽으며, 각국에 HIV 예방을 위해 정치‧경제적 차원에서 우선순위를 높여 대규모 실행으로 긴급히 전환할 필요가 있다고 강조했다.

국내 역시 대표적인 HIV 예방법으로 알려진 'HIV 노출 전 위험 감소 요법(pre-exposure prophylaxis, 이하 'PrEP 요법')'을 실행 중이다. 사용가능한 PrEP 요법 약물로는 '트루바다(성분명 엠트리시타빈/테노포비르디소프록실푸마르)'가 유일하지만, 지난 2019년 6월부터는 건강보험 급여까지 적용된 상황. 그러나 '감염인의 성관계 파트너'로 제한된 불합리한 급여 기준과 낮은 치료 접근성으로 국내 PrEP 요법의 실효성 논란은 끊임없이 제기돼 왔다.

이에 길리어드 사이언스 의학부 HIV 예방 분야 글로벌 총괄인 리사 스터먼(Lisa Sterman) 박사와 세브란스병원 감염내과 최준용 교수를 통해 국내 HIV/AIDS 치료 및 예방 서비스의 한계점을 살펴보고, 해외 성공 사례를 통해 국내 PrEP 요법의 실효성을 높일 수 있는 방안 등을 들어 봤다.

-코로나19가 국내 HIV/AIDS 분야에 미친 영향은 어땠는지 궁금하다.

최준용 : 질병관리청 자료를 보면 2020~2021년 신규 HIV 감염인 수가 감소했다. 한 해에 1,000명 이상의 신규 감염인이 꾸준히 발생하면서 감염인 수가 매년 늘어나다가 2020년부터 감소했다고 나온다. 사회적 거리두기가 시행되면서 외부 활동이 자제된 것도 일부 영향을 끼쳤을 것이다. 실제 신규 HIV 감염인이 줄어든건지 혹은 검사율이 떨어져 그저 감염인이 진단되지 않은 채로 있는건지는 아직 불분명해 보인다.

질병관리청과 보건소 업무가 코로나19 방역 관리 대응으로 집중되며, HIV 감염 관리 업무가 상대적으로 많이 줄거나 중단됐다. 팬데믹 이전에는 보건소에서의 HIV 검사율이 상당 부분 차지했는데, 팬데믹으로 인해 보건소의 HIV 검사 업무가 중단되면서 검사 건수가 확 줄었다. 지난 3년간 부득이하게 HIV 익명검사가 중단됐다가 최근에 다시 재개하고 있는 상황이다.

또 코로나19 유행 초기에 활발히 진행되던 역학조사도 신규 HIV 감염 감소에 영향을 미쳤을 수도 있다. 당시 역학조사를 하면서 조사 대상자의 카드 사용 내역과 방문 장소 등 개인정보가 노출된 바 있다. HIV 고위험군은 개인정보와 성적 지향이 드러날 수도 있는 상황이라고 인식하고 큰 위기감을 느꼈을 수 있다. 사회적 낙인이 두렵기 때문이다. 실제로 당시 이태원 동성애자 커뮤니티에 대한 비난도 일었다. 따라서 코로나19 유행 초기에는 대외적 모임이나 성생활이 감소해 실제로 신규 HIV 감염인이 감소했을 수도 있다.

-코로나19가 엔데믹으로 가고 있다. 감염병에 대한 인식을 환기시키기에 지금이 가장 적절한 시기가 아닐까 하는데, 국내 HIV/AIDS 감염 관리에 가장 시급한 과제는 무엇이라고 생각하는지.

최준용 : HIV 감염 확산을 막기 위한 전략은 이미 여러 나라에서 합의된 기준을 가지고 있다. 무엇보다 HIV 감염을 조기에 발견해야 한다. 주기적인 검사를 통해 감염인을 초기에 발견하고 빠르게 치료를 시작해야 한다. 'U=U(Undetectable=Untransmittable)' 개념에 따르면, 감염인을 적절히 치료해 HIV 바이러스 검출이 되지 않는 수준에 도달하면 전염력이 줄어 더 이상 전파되지 않는다. 감염되지 않은 고위험군에게는 PrEP 요법을 시행해야 한다. 즉, '조기 진단', '조기 치료', 'PrEP 요법', 이 세 가지가 적절히 시행되면 아프리카 일부 국가와 미국 샌프란시스코처럼 신규 HIV 감염을 효과적으로 줄일 수 있다.

이러한 노력은 코로나19 팬데믹 이전부터 계획적으로 진행돼 왔다. 그러나 코로나19로 인해 세 가지 노력 중 일부분이 중단됐다. 중단된 활동을 본래 계획했던 대로 조속히 다시 진행해야 한다. 국내에서 PrEP 요법을 시행하는 고위험군이 과거에 비해서는 늘었지만 아직 만족할 만한 수준은 아니며 외국과 비교하면 아주 적은 사람들에게만 처방되고 있다. PrEP 요법을 보다 널리 보급해야 한다.

-앞서 샌프란시스코 이야기가 나왔는데, 스터먼 박사는 이를 직접 주도하고 성공시킨 주역으로 알고 있다. 자세히 소개해 달라.

스터먼 : 샌프란시스코는 수년에 걸쳐 PrEP 요법 관련 다양한 캠페인, 예방을 위한 적극적 치료, U=U 개념을 알리는 노력해 지속해왔다. 그 결과 PrEP 요법을 통한 HIV 예방 성과와 인식이 많이 좋아졌다. 이미 코로나19 유행 이전에 신규 HIV 감염자 수가 1천 명대에서 100명대 이하로 목표치를 달성한 바 있다.

현재 샌프란시스코에서는 PrEP 요법을 하는 사람이 1만 명에 이를 정도로 널리 사용되고 있다. PrEP 요법 도입 초기에는 HIV 고위험군 커뮤니티를 통해 PrEP 요법에 대한 인지도를 높이고 정보를 제공하기 위해 힘썼다. 온라인 상의 정보 제공, 커뮤니티 구성원 간의 구전을 통해 최대한 빨리 PrEP 요법에 대한 인지도를 높일 수 있도록 노력했다.

샌프란시스코에서 PrEP 요법은 '로켓 사이언스'라고 표현할 정도로 빠르고, 절차가 복잡하지는 않아 접근이 용이하다. 우선 PrEP 요법 전담 클리닉이 다수 열려 있다. 미국은 1차 의료기관이나 PrEP 요법 전담 클리닉을 '전담 간호사'가 운영하는 경우도 있다. 전담 간호사가 검사와 상담을 담당한다. 또 유튜브를 통해 자가 검사 방법을 쉽게 설명하는 정보 제공용 동영상 콘텐츠도 많이 제작돼 있다.

특히 3개월 간격의 HIV 검사를 위해 직접 내원하지 않고 원격으로도 검사할 수 있도록 여러 가지 조치를 마련해 뒀다. PrEP 요법 처방을 원하는 대상자가 원격으로 검사할 수 있도록 자가검사키트를 우편으로 제공하기도 했다. 또는 클리닉에 직접 방문해 검사할 수도 있는데, 그 경우에도 검사자 대면 없이 태블릿 기기로 직접 접수하고 혼자 검사할 수 있다. 처방 역시 약제를 우편으로 받거나 지정한 약국에 가서 수령하도록 사전 주문이 가능한 시스템이 마련됐다. PrEP 요법 처방 모든 과정이 온라인이나 전화로 가능하다. 언제, 어디서든 쉽고 간편하게 PrEP 요법 처방 절차를 밟을 수 있다는 게 PrEP 요법 보급 확산에 상당히 도움된다. 또한 미국은 PrEP 요법 약제로 '트루바다' 외에 '데스코비' 사용도 가능하기 때문에 신장 기능 검사 면에서 우려가 덜하다.

무엇보다 미국에서 PrEP 요법은 비용이 문제가 되지 않는다. 대부분 무상으로 처방되고 있으며, 간혹 비용 지불을 해야 하는 경우에는 길리어드 사이언스가 전액 지원하고 있다. 예를 들어 PrEP 요법을 처방받는 사람이 약제비를 지불할 여력이 안 된다면, 약국에 갈 때 대신 결제할 수 있는 카드를 받아 갈 수 있다. 그도 어렵다면 의사나 약사에게 길리어드에 연락해 접수해 달라고 하면 길리어드에서 무상으로 지급하고 있다. 치료제도 PrEP 요법도 마찬가지다.

PrEP 요법 성공으로 거둔 가장 중요한 성과는 HIV 고위험군의 일상에 안도감을 줄 수 있었다는 점이다. PrEP 요법 도입 이전 고위험군의 일상생활은 항상 불안과 위험에 휩싸여 있었고, 여러 제약이 생기기 마련이었다. PrEP 요법 도입 이후 그들은 보다 안심하고 일생생활을 영위할 수 있게 됐으며, 보다 안전한 성생활도 가능해졌다. 두려움이 적은 사회일수록 안전하고 안정적인 사회가 될 수 있다고 생각한다.

-미국의 예를 듣고 보니 국내 실정이 궁금해졌다. 국내에서 PrEP 요법을 처방받는 과정은 구체적으로 어떠한가.

최준용 : 현재 PrEP 요법은 감염내과 전문의가 처방하고 있다. PrEP 요법을 처방받고 싶다면 고위험군은 본인이 원하는 병의원에 찾아가 진료 의뢰서를 받고 대학병원에 내원해 HIV 검사를 받으면 된다. PrEP 요법을 처방하기 위해서는 해당 고위험군이 HIV 음성이어야 한다. HIV 감염인이 PrEP 요법을 복용하면 내성이 생길 수 있기 때문이다. 이후 신장 기능 등 여러 평가를 거쳐 PrEP 요법을 처방한다. PrEP을 복용하는 고위험군은 적어도 3개월에 한 번씩 HIV 검사를 하면서 PrEP 요법을 유지해야 한다. 또 PrEP 요법을 계속할 필요가 있는지 매년 판단한다.

현재는 PrEP 요법의 급여 적용 대상이 'HIV 감염인의 파트너'에 한정돼 있다. HIV 감염인의 파트너가 아니라면 비급여 처방만 가능하다. 급여로 처방받는 경우 처방전을 가지고 병원 내부 약국(원내약국)이나 병원 외부 약국(원외약국)에서 조제받으면 된다. 원내 약국보다 원외 약국에서 조제받으면 본인 부담금이 약 50% 정도 줄어든다. 한 달에 12만 원 정도 본인 부담금이 나온다. 비급여인 경우에는 약제비가 상당히 비싸다. 30일 약제비가 약 40만 원에 달한다. 치료 목적도 아닌 예방에 이 정도 약제비를 부담할 수 있는 사람은 많지 않다.

때문에 한국의료지원재단에서 PrEP 요법을 처방받은 대상에게 약제비의 50%를 환급해 주는 지원 프로그램도 시행하고 있다. 처방 조제 영수증을 담당처에 제출하면 본인이 지불한 약제비의 50%를 환급해 준다. 이런 지원 프로그램을 통해 보다 적은 비용으로 PrEP 요법을 받을 수 있다. 보험 급여로 처방받는 고위험군은 해당 프로그램으로 지원까지 받으면 한 달에 6만 원 정도로 PrEP 요법을 복용할 수 있다. 상당히 저렴해진다. 다만 실제 건강한 사람이 지속적으로 병원에 와서 매달 6만 원을 지불하며 PrEP 요법을 이어가는 것도 쉽진 않다.

-현행 보험급여 기준 자체가 합리적이지 못하다는 지적이 많다.

최준용 : 그렇다. 급여 대상의 고위험군이 실질적인 고위험군은 아닌 상황이다. 현 급여 기준의 고위험군은 'HIV 감염인의 파트너'로 규정하고 있는데, U=U 개념에 따른다면 감염인의 파트너는 오히려 HIV 감염에 안전한 상태다. 기준이 잘못 설정돼 있는 것이다. HIV 감염인은 이미 감염을 인지하고 진단 받았으며 치료받고 있다는 전제를 가진다. 치료를 받고 있다면 U=U 개념에 따라 전파 위험이 '0'에 가까울 만큼 굉장히 적다. 실질적인 고위험군은 파트너의 감염 여부를 알 수 없는 '남성과 성관계하는 성적으로 활발한 남성(Men who have sex with men, MSM)'이다. 때문에 MSM 군을 대상으로 PrEP 요법을 널리 보급해야 한다. HIV 예방 전략 차원에서 PrEP 요법 보급이 굉장히 중요한데, 적절히 시행되지 않고 있다고 본다. 학회 역시 PrEP 요법 급여 기준의 한계와 PrEP 요법 보급 확산을 위한 적극적인 HIV 예방 정책 도입 등에 대해 주장하고 있으나 잘 받아들여지지 않는 상황이다.

건강보험심사평가원에서 학회 의견이 잘 받아들여지지 않는 데는 나름의 이유가 있을 것이라고 본다. 국내에는 PrEP 요법 이 외 질병 예방 목적으로 약제에 급여가 인정된 바가 없다. 치료가 아닌 예방을 위한 것이니 급여를 적용하는 것은 형평성에 맞지 않다는 입장도 있다. 보험 급여 적용은 결국 한정된 재정 안에서 이뤄진다. 재정이 있어야 PrEP 요법을 널리 보급할 수 있다. PrEP 요법에 대한 인식을 널리 알리는 노력도 중요하지만, 우선 PrEP 요법 처방 비용을 누가 부담해야 하는가에 대한 합의가 이뤄져야 한다. 여러 이유와 의견 차이로 인해 건강보험 재정으로 PrEP 요법 급여 적용 대상을 확대하기 어렵다면, 별도의 재정을 마련하는 것도 방법이 될 수 있을 것이다. 예를 들어, PrEP 요법 약제를 질병관리청에서 별도의 예산을 마련하고 직접 구입해 보급하는 것도 방법이다. 대만에서는 이러한 방식을 채택해 PrEP 요법을 보급하기도 했다.

가장 아쉬운 점은 PrEP 요법에 급여를 적용하는 것이 마치 소수의 부도덕한 대상에게 혜택을 몰아주는 것이라고 오해하는 부분이 있다는 것이다. 하지만 이는 오해다. 장기적인 관점에서 봤을 때 PrEP 요법은 효과적인 HIV 예방책이며, 이를 널리 보급하게 되면 국민 전체를 HIV/AIDS의 위험으로부터 보호할 수 있는 굉장히 도움이 되는 효과적인 방법이다. PrEP 요법 보급을 적극적으로 시행하지 않는 것이 오히려 국제 기준에서는 이상할 수 있다.

-스터먼 박사는 오랜 기간 HIV/AIDS 관련 활동을 한 만큼, 다양한 국가들에서 이념의 장벽을 경험해봤을 것 같다. 한국의 HIV 예방 정책에 전할 제언이 있다면.

스터먼 : 먼저 HIV/AIDS 전문가의 연구 결과와 실제 경험을 토대로 한 의견을 명확한 근거로 받아들이는 게 필요하다. 또한 정치적 이념과 종교는 의학과는 별개라는 사실을 인지해야 한다. 특정 집단에 대한 인정과 편견 등도 의학과는 분리해야 한다. 사람은 사람을 차별하지만 바이러스는 사람을 차별하지 않는다. 바이러스는 누구에게도 감염될 수 있다는 사실을 깨달아야 한다. HIV도 결국 폐질환, 암, 만성질환과 다름없다. 그저 예방해서 사회적 비용을 사전에 줄여야 할 여러 질병 중 하나에 불과하다. 질병 예방 정책을 결정하는 데 있어 종교적 신념이나 정치적 이념은 관여되지 않아야 한다.

PrEP 요법의 임상적 유용성과 비용 효과성에 대한 데이터가 다수 나와있다. PrEP 요법의 HIV 예방 효과는 90%를 상회한다는 임상 결과도 많다. 심지어 PrEP 요법이 문란한 성생활을 조장하지 않는다는 연구 결과도 있다. 지금까지 우리 인류가 사용한 모든 예방약과 백신을 통 들어 이 정도의 효과를 보이는 경우는 많지 않다. 예방을 통해 감염병을 확실히 통제해야 한다는 데 동의하면서도 우수한 예방책이 나왔는데도 활용하지 않는다는 것은 모순이다. 모든 사람이 질병으로부터 안전하고, 정상적인 삶을 살고, 사회의 미래를 함께 책임지자는 개념으로 접근하면 PrEP 요법 접근성을 높이는데 한 발 더 나아갈 수 있다고 생각한다. 우리의 삶과 건강을 위협하는 질병에 대한 예방은 어떤 질병이든 차별 없이 적용돼야 한다.

-비용효과 이야기가 나와서 말인데, 국가 재정을 투입하기 위해서는 설득할 수 있는 근거가 있어야 한다. PrEP 요법의 비용 효과성에 대한 연구 결과가 있는지도 궁금하다.

스터먼 : PrEP 요법은 다양한 비용 효과 분석 모델을 통해 다수의 연구에서 확실한 비용 효과성을 입증했다. 이미 HIV 치료제는 상당히 많이 개발돼 왔고 과거에 비해 치료가 수월해졌지만 치료 과정에 비해 미리 예방하는 것이 훨씬 간단하다. PrEP 요법을 통한 HIV 예방이 HIV 치료 등 사후 대처에 비해 월등히 비용 효과적이라는 결론도 나왔다. 다른 질환에 대한 예방책과 PrEP 요법을 비교해 보는 것도 PrEP 요법의 중요성이나 필요성을 강조할 때 고려할 수 있는 또 다른 근거다. 예를 들어 대장암 가족력이 있을 경우 대장암 선별검사를 받는 것이 건강에 대한 현명한 선택일 것이다. 이와 동일하게 HIV 고위험군이라면 주기적으로 HIV 검사를 받아야 한다는 사회적 인식이 생겨야 한다.

최준용 : 실제 몇 년 전 세계적인 학술지 네이처(Nature) 온라인 오픈 액세스 저널 사이언티픽 리포트(Scientific Reports)에 수학 모델링을 이용한 국내 PrEP 요법의 비용 효과에 대한 논문을 발표한 바 있다. 해당 모델링 연구에서 PrEP 요법이 국내에서 비용 효과성이 있다는 결과를 제시했다. 성적으로 활발한 HIV 고위험군에게 PrEP 요법을 널리 보급하는 것은 비용 효과성이 있다는 결과를 보여준 것이다.

다시 한번 말하지만 '조기 진단', '조기 치료', 'PrEP 요법'은 HIV 감염 확산을 통제할 수 있는 효과적인 HIV 예방 전략이다. 지금 전 세계적으로 HIV 감염인이 계속 줄어들고 있는 반면 국내 신규 HIV 감염인은 유지되거나 계속 늘어나고 있다. 국민 모두가 국내에서 신규 HIV 감염인이 줄어들길 희망할 것이다. PrEP 요법을 도입하면 가능하다. PrEP 요법은 어떻게 보면 HIV 백신이 개발된 것과 마찬가지다. 적극적인 조기 진단과 PrEP 요법 보급이 국내 HIV 감염인 수를 대거 줄이는 데 일조할 것이다. 이를 보여주는 연구 결과가 있는 데도 불구하고 적극적으로 시행하지 않는 데는 분명 미비점이 있는 것이다.

출처 : 청년의사(http://www.docdocdoc.co.kr)

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